骨科精读 | 小囊肿，大烦恼：腘窝囊肿与关节镜下治疗！

腘窝囊肿（Popliteal cyst）是膝关节后侧可活动的囊性病变，是指腘窝深部滑囊肿大、滑膜囊向后膨出引起的软组织包块。腘窝囊肿是腘窝滑液囊肿的总称，多发生于半膜肌与腓肠肌内侧头之间，并常与关节腔相通。早在1840年已经被Adams所认识，Baker在1877年以他的名字命名为贝克囊肿（Baker囊肿）。临床表现为膝关节后侧质韧的圆形肿物，内有波动感，早期多无明显自觉症状，后期可引起局部酸胀、疼痛及关节活动受限。分为原发性和继发性两种原发性囊肿：多见于儿童，发病率大约为2.4%~6.3%，发病高峰年龄在2~14岁，男孩较多见，无明显诱发因素，好发部位是腘窝滑囊，其发病原因及发病机制至今并未完全明确，多由腓肠肌内侧头与半膜肌肌腱滑囊直接形成，并不与关节腔相通，故一般没有关节内病变，其发病机制与腱鞘囊肿类似。继发性囊肿：多见于成年人，囊肿多见于膝关节后内侧，与膝关节腔相通，多因关节内病变，可继发于半月板损伤、骨关节炎、类风湿性关节炎、游离体形成、半月板撕裂或术后、前后交叉韧带撕裂或重建术后、关节内感染、软骨退变及损伤等。腘窝囊肿的解剖

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腘窝囊肿多见于膝关节后内侧，囊蒂位于腓肠肌内侧头与半膜肌之间的裂隙，与关节腔之间存在“单向”流通的瓣膜。发病机制1、单向流通的“阀门机制”（只进不出）。2、存在半膜肌与腓肠肌内侧头滑液囊（GSB）。3、关节积液增多引起关节囊内压增高，通过平股骨髁腓肠肌内侧头处的横向裂隙样结构进入GSB，但不能从GSB流向关节腔，导致囊肿的形成和持续存在。关节内疾病（半月板损伤、软骨退变、交叉韧带损伤、滑膜炎等）在腘窝囊肿的发病过程中起重要作用。4、Sansone等认为半月板尤其是内侧半月板损伤是致病的关键，84%～90%的患者可见有内侧半月板损伤。临床表现Rauschning和Lndgren对腘窝囊肿评价分级：

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诊  断症状：膝关节疼痛，下蹲时膝关节后方胀痛。体征：膝关节后方可触及质韧包块。辅助检查：X线检查：最为简单易行，但往往只能观察到一些腘窝囊肿的伴发病变，因此可用来诊断或排除关节内外合并症，如囊肿合并游离体、膝关节退行性变、滑膜软骨瘤病、骨关节炎等。MRI：MRI检查是目前公认的诊断膝关节肿物，评估膝关节病变的金标准。MRI检查无创、无辐射、分辨率高，能多方位、多参数成像，对软骨、滑膜、半月板及韧带显示良好。不仅能准确显示囊肿，了解囊肿开口与关节腔及周围结构的关系，还能观察到其他影像学方法不能显示的关节内并存的病变，如半月板撕裂、软骨损伤、韧带损伤情况等，对术前诊断、鉴别诊断及术后随访评估疗效有重要意义。当腘窝囊肿发生破裂或渗漏时，在MRI上可以观察到周围软组织的水肿高信号。超声：超声可以清楚的评估囊肿的位置、形态、大小、分隔、囊内是否有游离体等，并以此将腘窝囊肿分为3型，分别为单纯囊肿型、分叶囊肿型、囊液浑浊型。超声还可以清晰辨别囊肿与周围肌肉、神经和血管等组织的关系，可用于腘血管瘤及神经节囊肿的鉴别诊断，是目前用来诊断腘窝囊肿的常用检查。超声将腘窝囊肿分为3型：（1）单纯囊肿型：囊肿孤立存在于腘窝软组织间，与深部关节腔不相通，其形态呈圆形或椭圆形，囊壁较薄，边界光滑清楚，包膜完整，透声好。（2）分叶囊肿型：此型基底部与关节腔相通，有宽窄不一的蒂部管状结构，囊肿形态欠规则呈多样性，囊壁厚薄不均，可见粗细不一的光带及散在点状回声，探头加压囊肿形态改变。（3）囊液混浊型：囊肿呈单房或分叶状，囊壁毛糙增厚，内见密集光点回声或粗斑点状回声，呈悬浮状，可飘动，下垂部位可见回声分层，此型可见于囊内出血或感染。MR及关节镜分型1 单纯囊肿型 

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2 分叶囊肿型

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3 囊液浑浊型

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关节腔造影：关节腔造影可以采用单重造影(碘剂造影)和双重造影(碘剂和空气造影)两种方式。关节腔内注射碘剂后，不仅可以显示关节腔与囊肿的交通口，进一步印证关节腔与囊肿是相通的，还更加直观的显示囊肿的大小，位置，并指导手术方式的选择。当造影剂泄露可以得出腘窝囊肿破裂的诊断。但关节内造影为有创检查，并且不能很好的评价囊肿与周围组织的关系。同时，注射造影剂时会致使关节腔内压力进一步增大，很可能会加重病情或刺激周围组织引起新的症状。其他：利用核医学对腘窝囊肿进行研究，对腘窝囊肿的确诊及治疗有着一定的指导意义。并发症囊肿破裂：外伤等刺激可引起囊液快速积累，当囊内压力急剧升高时，可能会导致囊肿破裂，可出现腘窝肿胀症状消失，囊液刺激周围组织产生炎症反应，类似于血栓性静脉炎，如膝关节及小腿的剧烈疼痛、局部肿胀及红斑等。压迫症状：当腘窝囊肿压迫到周围的血管时，会导致下肢静脉阻塞，并出现下肢水肿。若囊肿压迫到周围肌肉，会导致局部肿胀，肢体远端水肿甚至出现类似于血栓性静脉炎或深静脉血栓的症状。若压迫胫骨神经或腓总神经，会出现慢性持续麻木和疼痛。 诊断标准膝关节MRI检查：是目前公认的诊断和评估膝关节肿物的金标准。通常情况下，腘窝囊肿在膝关节MRI中，T1加权为均匀低信号，T2加权呈均匀高信号，并且可以观察到囊肿的具体位置（内/外侧），及囊肿与关节腔的交通口，呈“鸟嘴样”。当腘窝囊肿发生破裂或渗漏时，在MRI上可以观察到周围软组织的水肿高信号。鉴别诊断腘窝血管瘤：通常指腘动脉瘤，主要临床症状为腿部酸胀不适，腘窝处有可活动性、无痛性的包块，可能影响患者的活动或导致腿部缺血的症状。超声可以清晰辨别囊肿与周围肌肉、神经和血管等组织的关系，因此可用于鉴别腘窝囊肿和腘血管瘤。治疗原则原发性腘窝囊肿：如无明显症状，无须特殊治疗，通常可自愈。其他未自愈的患儿随着时间推移囊肿会有所缩小。症状较重或合并关节内损伤者需手术治疗。继发性腘窝囊肿：有症状才需处理，当出现膝关节疼痛，和（或）关节活动障碍，多为下蹲时膝关节后方胀痛时，即需治疗。保守治疗：囊肿穿刺引流、囊肿内注射无水乙醇（腘窝囊肿硬化治疗的原理是：利用硬化剂使囊肿内壁细胞脱水、变性、坏死而丧失分泌功能，继而囊壁皱缩粘连，囊腔闭塞而达到治愈的目的）开放式手术：疤痕大，影响关节功能、易损伤血管神经、易复发

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内荷包缝合法：术中打开囊肿并用内荷包缝合囊肿基底部的方法缝合囊肿与膝关节相通处关节囊缺损。改良手术方法：将腘窝囊肿切除，用不可吸收缝线荷包缝合后关节囊与膝关节交通口，并将已缝合的囊肿连通口与腘肌腱缝合在一起。关节镜手术：微创、恢复快、关节功能影响小，复发率低。开放式手术手术目的：单纯切除囊肿

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关节镜手术手术目的：治疗的关键是膝关节内相关病损的处理和重建滑囊与关节腔正常的双向流通，囊肿本身不应是外科治疗的主要目标!

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关节镜手术方案一手术入路：前内 外侧入路 单一后内入路手术目的：关节内病变处理 囊肿与关节腔双向引流 囊壁部分切除手术过程：

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优点：操作相对简单缺点：囊壁不能完全切除，存在复发的隐患关节镜手术方案二手术入路：前内 外侧入路 “4”字位“双后内”入路手术目的：关节内病变处理 囊肿与关节腔实现双向引流 囊壁全部切除手术过程：

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优点：囊壁可以完整切除，复发几率更低缺点：操作相对复复杂，对术者要求更高“4”字体位的手术要点：1、常规前方内、外侧入路清理关节内病变；2、通过前外侧入路将关节镜经后交叉韧带与股骨内侧髁间隙进入后内侧关节囊（膝关节屈曲30-45°）；3、关节镜监视下建立后内侧高位入路；4、将腓肠肌内侧头与半膜肌之间的囊蒂完全清除，充分扩大交通口；5、将关节镜转入后内侧高位入路，同时改“4”字体位；6、建立后内侧低位入路（两入路间隔3cm）；7、将囊壁尽量彻底清除；8、清理过程中可以屈伸膝关节，以便可以最大范围观察囊腔；“4”字体位的优势：1、不需要挡板，减少助手；2、后内侧间室往前靠，囊肿往前靠，更易切除；3、灌注液不会持续向腘窝处的肌间隙渗入，术后水肿少；4、伸屈关节可看到不同视野，操作灵活，囊壁切除更干净；小  结腘窝囊肿的治疗以手术治疗为主，目前关节镜手术成为趋势，与传统手术相比，有切口小、创伤小、恢复快，切除彻底等优点，尤其“4”字体位的双后内入路，不仅可以切除囊蒂，扩大交通口，同时可以将囊壁彻底切除，从而大大降低的囊肿的复发几率，是目前有效的治疗手段。作者介绍：

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王庆海

副主任医师

 就职于沧州市中心医院关节外科。

专业特长: 主攻关节外科及运动医学方向，擅长肩袖损伤、肩关节盂唇损伤、肩锁关节脱位、肩关节脱位、膝关节前后交叉韧带重建、膝关节半月板损伤、髋关节盂唇损伤、髋股撞击症、踝关节撞击症、踝关节韧带损伤等疾病的关节镜治疗；以及髋膝关节置换、膝关节单髁置换、膝骨性关节炎的HTO矫形治疗等。

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